«Некоторые пациенты агрессивны, особенно в начале лечения, постоянно очень злы, недоверчивы, чувствуют себя жертвами и отвергнутыми. Агрессия возникает легко, иногда от простого обращения к пациенту или от заданному ему вопроса. Агрессия может быть вербальной или поведенческой.
Терапевту нужно понимать, что это защитная агрессия, возникающая при воспринимаемой угрозе стабильности Я, обычно из-за возможного или актуального унижения, и это происходит потому, что намерения других плохо понимаются или пациент чувствует опасность в собственном состоянии ума. Например, пациент может постоянно и интенсивно критиковать себя и быть не в состоянии вынести столько самокритики. В результате он чувствует сильную тревогу, которая приводит к проецированию критицизма на кого-то другого, кто затем атакуется, что приводит к сильному всплеску агрессии.
Многие пограничные пациенты с тяжелой степенью расстройства страдают также нарциссическим и антисоциальным личностными расстройствами. Антисоциальные черты усиливают тенденцию к контролю и манипулированию окружающими с ущемлением их прав и подавлением независимости ума. Когда другой человек демонстрирует независимость, антисоциальные личности предпринимают радикальные действия с возможным применением насилия. Независимость может выражаться не только в том, что партнер делает что-то свое, но и в том, что партнер хочет большей близости.
Это имеет последствия для терапии, потому что терапевт неизбежно должен показывать независимость ума, пытаясь исследовать больше эмоциональных аспектов проблем и выявляя разные точки зрения, что может ставить его в опасное положение, если у пациента развивается некоторая зависимость в этих отношениях. Вначале пациент может угрожать терапевту, чтобы увидеть страх в его глазах, поскольку это убедит пациента в том, что его «чужеродное Я» остается прочно укорененным в отношениях.
В этой точке терапия может быть организованной вокруг опасности пациента, и это действительно важно, чтобы терапия была безопасным местом. Подробный сбор анамнеза нужен в том числе и для того, чтобы предсказать возможную агрессию и справиться с ней до того, как станет слишком поздно. Пациент может думать, что если он будет угрожать терапевту, тот прекратит терапию, поэтому начнет контролировать свою агрессию, но это помешает исследованию причин возможной агрессии, поэтому нужно предпринять несколько шагов.
Во-первых, нужно сказать пациенту, что из-за угроз терапия не будет прекращена, что только физическая агрессия приведет к прекращению терапии. Во-вторых, терапевт должен убедиться, что он остается в состоянии поддерживать ментализацию и показать это пациенту. Риск возрастает, если пациент чувствует, что его «чужеродное Я» ему возвращается. Это дестабилизирует его состояние и насилие может быть последней отчаянной попыткой разрушить его и предотвратить его возвращение. Так что, в-третьих, терапевт должен принять на себя «чужеродное Я» и не пытаться вернуть его с помощью интерпретаций. Понимание агрессивного импульса должно осуществляться постепенно, когда кризис будет позади и риск снизится. Пациент и терапевт должны поговорить о том, что случилось, после того, как между угрожающей конфронтацией и его кажущимся разрешением появится некоторое расстояние.
Пациент может словесно и иногда физически атаковать терапевта. В последнем случае происходит сильное нарушение границ, и после обеспечения безопасности терапевта сессия должна быть немедленно прекращена и обсуждена с командой терапевтов. Чтобы понять произошедшее терапевт должен проанализировать непосредственно предшествующую коммуникацию с пациентом. Часто пациент не понимает, что было сказано, и неправильно понимает мотивацию терапевта. Терапевт должен быстро подумать над этим и перефразировать коммуникацию так, чтобы напряжение спало. Агрессия не рассматривается напрямую, но в следующем обсуждении случившегося она упоминается терапевтом, который должен напомнить реплику, приведшую к агрессии. Как только пациент успокоится, терапевт и пациент могут исследовать, что стояло за агрессией. Когда отношения терапевта и пациента станут более надежными, терапевт сможет говорить о предыдущих вспышках агрессии, чтобы сделать более понятными нынешние.
Следовательно, терапевт должен:
— быть внимательным к агрессии как индикатору тревоги и угрозы нестабильности Я;
— не реагировать агрессивно в ответ;
— убедиться, что коммуникация не нарушена, и поддерживать открытый диалог;
— идентифицировать источник тревоги в предыдущей коммуникации;
— постоянно отслеживать, что он мог сказать, что могло увеличить тревогу и вызвать последующую агрессию;
— рассказать пациенту о процессах, приводящих к тревоге и последующей агрессии, которые должны включать роль самого терапевта в этом процессе;
— на ранних этапах терапии терапевт должен помочь пациенту понять, что финальный всплеск агрессии с его стороны был стимулирован терапевтом.
На более продвинутых этапах терапии терапевт:
— подчеркивает связь между тревогой и агрессией и фокусируется на тревоге как центральной проблеме, а не на агрессии;
— использует прошлые эпизоды агрессии, чтобы прояснить текущую тревогу;
— помогает пациенту размышлять над ситуацией и помогать им достигать реалистичной оценки происходящего;
— интерпретирует динамику страха унижения и ее ранние причины.
(Anthony Bateman, Peter Fonagy Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment)
Декабрь 4th, 2018 Автор Елена
Комментировать